Зачислить в ______________ класс приказ №_______ от «____» ____________ 20____ г. Директор ____________ |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на обучение в ______ класс МБОУ «Старошалтинская ООШ» по _____________________ форме обучения моего ребенка/ меня _________________________________________
(очной, заочной, очно-заочной)
______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Профиль обучения: ________________________________________________________
(при приеме в 10 или 11 классы)
Сведения о поступающем в образовательную организацию:
1. Дата рождения « ____» _____________20___г.
2. Адрес регистрации: _______________________________________________________________________________________
3. Адрес места пребывания: ______________________________________________________________________
4. Сведения о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего:
Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________________________
Адрес регистрации: _____________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: ________________________________________________________________________
Телефон и адрес электронной почты: ______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________________________
Адрес регистрации: _____________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: ________________________________________________________________________
Телефон и адрес электронной почты: ______________________________________________________________
Прошу организовать для моего ребенка/ меня обучение на _____________________ языке и изучение родного _______________________ языка.
_____________________ право внеочередного, первоочередного или преимущественного приема в
(Имеется/ Не имеется)
образовательную организацию.
_____________________ потребность у моего ребенка/ меня в обучении по адаптированной образова-
(Имеется/ Не имеется)
тельной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной картой реабилитации.
___________ согласие на обучение моего ребенка/ меня по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения по адаптированной образовательной программе).
Ознакомлен(а) с уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся (локальными актами и др.) МБОУ «Старошалтинская ООШ».
_________ согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка, медицинский осмотр и психолого-педагогическое сопровождение моего ребенка.
Дата подачи заявления «_____» _______________ 20___г. __________________________
(подпись заявителя)
Регистрационный № _____